中国人民银行、中国银行业监督管理委员会关于进一步加强农村信用社改革试点专项中央银行票据发行兑付考核工作的通知

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医疗纠纷案件的法律适用

北京市中银律师事务所 王忠辉律师

【关键词】医疗纠纷 案由 鉴定 法律适用

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2002年4月1日的正式施行，首次提出在医疗侵权纠纷中实行“举证责任倒置”原则，极大地调动了患者维权的积极性和主动性，对于保护患者合法权益发挥了巨大的作用。近年来，医疗纠纷案件逐年上升，成为社会关注的热点，各方人士对于医疗纠纷案件的处理也是仁者见仁、智者见智，各抒己见。《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》出台前，审判实践中对该类案件曾一度出现混乱，判决千奇百怪，应有尽有。面对当前医疗纠纷案件日益增多的局面，笔者认为有必要对如何正确处理医疗纠纷案件进行必要的梳理，以期医患双方能正确认识这类案件的性质，积极而慎重地处理这类案件，促进医学科学的进步与发展，保护患者的合法权益，维护良好的社会秩序。

一、医疗纠纷案件案由的确定

最高人民法院关于在经济审判工作中贯彻执行《民事诉讼法（试行）》若干问题的意见（已失效）曾指出：案由是案件的内容提要，也是案件性质的集中体现。定准案由是正确处理案件的重要环节。可见，确定案由不仅仅是为案件选定一个名称，而且关系到如何正确适用法律和公正保护当事人的合法权益。为规范民事案件案由，2000年10月30日最高人民法院下发了《关于印发〈民事案件案由规定（试行）〉的通知》（法发［２０００］２６号）。这是一份具有司法解释性质的文件，它对各级人民法院正确确定民事案件案由具有重要指导意义。

对于医疗纠纷案件，《民事案件案由规定》（试行）中共规定了两个案由，一个医疗服务合同纠纷，规定于第一部分合同纠纷案由中；另一个是医疗事故损害赔偿纠纷，规定于第二部分权属、侵权及不当得利、无因管理纠纷案由中。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》则将医疗损害赔偿纠纷区分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，分别确定不同的法律依据。因此，对于在北京市行政区域内进行医疗诉讼的，医疗纠纷的案由可以是医疗服务合同纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、一般医疗损害赔偿纠纷；而对于非在北京市行政区域内进行医疗诉讼的，医疗纠纷的案由依法只能是医疗服务合同纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷。当事人在提起诉讼时应根据自己的实际情况考虑是按照医疗服务合同纠纷来主张权利，还是按照医疗事故损害赔偿纠纷来主张权利，还是按照一般医疗损害赔偿纠纷来主张权利，不同的权利主张方式可能出现大相径庭的结果，因此，当事人在行使权利、确定案由及诉讼请求时应慎之又慎。

二、医疗纠纷案件的鉴定

由于医学是专业性极强的高深科学，患者及其亲属对医疗机构的医疗行为是否存在过错不好把握，要明确医疗过程中的是非责任，唯有通过权威机构的鉴定才能确定，所以鉴定成为解决医疗纠纷的重要环节。

根据我国现行法律、法规及相关司法解释，医疗纠纷中的鉴定分为两类：一类是医疗事故技术鉴定，适用于因医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件中；另一类是医疗过错司法鉴定，适用于非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。有关情况分述如下：

1、医疗事故技术鉴定

根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）之相关规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。从以上规定可以看出，医疗事故技术鉴定的鉴定机构为各级医学会，鉴定的目的是确定某种医疗行为是否构成医疗事故。

2、医疗过错司法鉴定


根据《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》之规定，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。该类鉴定的鉴定机构为列入人民法院司法鉴定人名册的各类鉴定机构，鉴定的目的是确定某种医疗行为是否存在过错以及该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系。

比较两类鉴定，我们不难看出，医学会为医疗事故技术鉴定的唯一合法组织，而相对医疗事故技术鉴定机构来说，医疗过错司法鉴定机构的选择范围则要广的多，公信力和权威性也相对较强。实际上，由于医学会鉴定组往往由当地各级医院的有关专家组成，而这些专家又不可避免地与发生争议的医疗机构存在千丝万缕的联系，导致实践中患者及其家属往往不愿选择由医学会进行鉴定，而更愿选择由相对独立第三方实施的医疗过错司法鉴定。尤其，《条例》规定，经鉴定不构成医疗事故的，医疗机构将不予赔偿。这也成为患者及其家属不愿选择医疗事故技术鉴定的另一重要原因。实践中，也确实曾有部分法院对不构成医疗事故的医疗纠纷依据《条例》的规定判决驳回了患方的诉讼请求。对此，笔者认为，简单以《条例》的这一规定来决定是否承担赔偿责任是不正确的，毕竟《条例》仅仅是一部行政法规，即便某一医疗行为不构成医疗事故，但只要医疗机构的行为与患者的人身损害后果之间存在因果关系且医疗机构存在过错，依据《民法通则》及相关司法解释，医疗机构仍应当承担民事责任，只有这样才能够充分保护患者的合法权益。这里实际涉及一个上位法与下位法之间的关系问题，《条例》性质上属于国务院制定的行政法规，而《民法通则》性质上属于人大制定的法律，效力上要高于《条例》，因此，当二者发生冲突时，应以效力高者为准。

三、医疗纠纷案件的法律依据

从目前的法律规定来看，医疗纠纷案件大致分为三类，一类是医疗服务合同纠纷，一类是医疗事故损害赔偿纠纷，另一类是一般医疗损害赔偿纠纷。虽然这三类案件都与医疗行为有关，但发生的原因却不完全相同，其中，医疗服务合同纠纷发生的原因是医疗机构未能按照合同的约定履行义务，医疗事故损害赔偿纠纷发生的原因以构成医疗事故为前提，而一般医疗损害赔偿纠纷发生的原因则是医疗机构存在不构成医疗事故的其他医疗过失行为。由此导致处理这三类医疗纠纷的法律依据也不尽相同。分述如下：

1、医疗服务合同纠纷

医疗服务合同纠纷是基于一种非典型的契约——医疗服务合同关系而产生，是《合同法》规定的无名合同，主要适用《民法通则》、《合同法》的规定。

《合同法》第一百二十二条规定：因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。对于这类纠纷，究竟按违约之诉来主张，还是按侵权之诉来主张，该法第一百二十二条赋予原告进行选择的权利。假如原告选择违约之诉（更多地适用于医疗美容合同纠纷），则应当依据《合同法》第七章违约责任的规定提出自己的诉请，因此，无精神损害赔偿可言；假如原告选择侵权之诉（更多适用于造成人身伤残或重大功能障碍的情形），则依据《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定提出诉请，可以要求精神损害赔偿。

2、医疗事故损害赔偿纠纷

对于在起诉前经鉴定构成医疗事故的或起诉后经鉴定构成医疗事故的，按照目前的法律规定和司法实践，当事人依法只能按照医疗事故损害赔偿纠纷来处理，主要适用《条例》的规定。

对于以上处理方式，笔者不敢苟同。笔者认为，对于医疗事故损害赔偿纠纷案件，不应单纯限于适用《条例》，《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释也应在适用之列。虽然《条例》将医疗事故作为一类特殊的人身损害赔偿来处理，但《条例》作为一部行政法规，立法初衷应是更多地规定医疗事故出现后有关行政程序方面的处理问题，其对赔偿的规定也应更多地适用于协调处理或行政调解方面，一旦发生司法诉讼，其作为人身损害赔偿的一类，理应适用更高级别的《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释的规定。

3、一般医疗损害赔偿纠纷

一般医疗损害赔偿纠纷是指因医疗事故以外的原因造成患者人身伤害而引起的医疗赔偿纠纷，主要适用《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释的规定。
农业部 教育部


农业部 教育部关于实施基层农技推广特设岗位计划的意见


　　为贯彻落实中央有关要求，强化现代农业发展的科技支撑，加强农业技术推广队伍建设，促进高校涉农专业毕业生到基层就业，现就实施基层农技推广特设岗位计划（以下简称“农技推广特岗计划”）提出如下意见。

　　一、充分认识实施农技推广特岗计划的重要性

　　农业发展的根本出路在科技进步。发展现代农业，转变农业发展方式，迫切需要强化农业科技支撑。基层农业技术推广体系是实施科教兴农战略的重要载体，是推动农业科技进步的重要力量。近年来，党中央、国务院出台一系列政策文件，对基层农业技术推广体系改革与建设做出部署。各地结合实际，采取有效措施，积极推进基层农业技术推广体系改革与建设工作，取得了明显进展。但从总体上看，基层农业技术推广队伍仍然存在新生力量不足、专业结构不合理、服务能力亟待加强等突出问题，制约了农业科技成果转化与推广应用。迫切需要引入一批专业素质高、作风踏实的高校涉农专业毕业生到基层从事农业技术推广服务工作，发挥其知识新、眼界宽、信息灵的优势，改善农业技术推广队伍结构，增强推广服务能力。启动实施农技推广特岗计划，是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要工作安排，是加强基层农业技术推广服务工作，促进高校涉农专业毕业生到基层服务的重大举措。各地要站在政治和全局的高度，充分认识实施农技推广特岗计划的重要性和紧迫性，增强责任感和使命感，扎实推进基层农技推广特岗计划实施。

　　二、明确实施农技推广特岗计划的总体要求

　　实施农技推广特岗计划，要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，创新用人机制、服务机制和扶持机制，以基层农技推广机构、农民专业合作社、涉农企业、农业专业服务组织等为载体，引导鼓励高校涉农专业毕业生到基层担任特岗农技人员，实施农业技术推广项目，领办农业试验示范基地，开展农业技术推广服务工作。

　　通过机制创新和政策扶持，计划利用2年时间试点，选用3万名特岗农技人员到基层服务；力争通过5—10年时间努力，实现每个乡镇区域内拥有5名左右特岗农技人员。通过农技推广特岗计划实施，壮大基层农业技术推广服务队伍，扩大农业技术推广服务覆盖面，加快农业科技成果转化与推广应用，为现代农业发展提供强有力的科技支撑。

　　三、建立特岗农技人员管理机制

　　（一）建立特岗农技人员认定机制。特岗农技人员主要来源为全国普通高校应届或近年内往届毕业生、高校毕业后到农村从事“三支一扶”工作人员、高校毕业后到村组织任职人员等。原则上要求具有全日制普通高校涉农专业专科以上学历，具备从事基层农业技术推广工作必需的政治、业务和身体素质。农技推广特岗计划采取“政府引导、个人自愿、单位聘用、部门认定”的人员管理机制。

　　坚持政府引导。各地农业、教育部门要认真落实中央关于加强基层农业技术推广体系建设、促进大学生到基层服务的有关要求，出台扶持政策，引导高校涉农专业毕业生到基层农技推广机构、农民专业合作社、涉农企业、农业专业服务组织等基层单位就业、创业和服务，增强基层农业技术推广服务能力。

　　坚持个人自愿。高校涉农专业毕业生发扬学农、爱农、干农的优良作风，坚持到农业和农村一线服务的人生追求，根据自己的专业和特长，自愿与基层农技推广机构、农民专业合作社、涉农企业、农业专业服务组织等基层单位进行双向选择，确定劳动工作关系，开展农业技术推广服务工作，实现就业和创业。

　　坚持单位聘用。基层农技推广机构、农民专业合作社、涉农企业、农业专业服务组织等基层单位根据自身的发展需要，立足增强科技和人才支撑，积极引进高校涉农专业毕业生到本单位就业，自主招聘，与他们鉴定用人合同，保障他们的工资待遇，为他们就业和创业提供必要的工作条件。

　　坚持部门认定。各地农业部门要对基层农技推广机构、农民专业合作社、涉农企业、农业专业服务组织等基层单位招聘的高校涉农专业大学生进行认真审核，对符合条件的进行认定，对认定的特岗农技人员要落实扶持政策，安排工作经费、试验示范经费和学习培训经费，支持他们开展推广服务工作。

　　（二）建立特岗农技人员跟踪联系机制。各相关部门要明确专门的部门或机构，负责特岗农技人员跟踪联系工作。要建立工作联系制度，主动联系、及时反馈特岗农技人员的思想、工作和生活状况，协调解决出现的困难和问题。要建立跟踪评价制度，完善竞争择优机制，培养苦干实干、创先争优的意识，评价结果作为推优扶持的重要依据。

　　（三）建立特岗农技人员培训学习机制。建立岗前和在岗培训制度，提高特岗农技人员做好农业技术推广服务工作的本领和能力。各有关部门和相关科研、教学、推广单位要制定针对特岗农技人员的专门培训计划，采取集中办班、远程教育和现场实训等方式，重点培训“三农”政策、涉农法律法规、农产品质量安全、农业生产技术、自主创业技能等内容。鼓励各用人单位出台相关措施，支持特岗农技人员参加继续教育。

　　四、支持特岗农技人员有效开展农业技术推广服务工作

　　（一）组织特岗农技人员与专家有效对接。各有关部门要建立特岗农技人员与科研、教学、推广单位专家对接制度，构建“专家—特岗农技人员—基地（企业、合作社、专业服务组织）”的工作机制，引导特岗农技人员尽快适应基层农业技术推广服务工作，帮助解决特岗农技人员开展服务和自主创业的技术难题。

　　（二）支持特岗农技人员开展公益性技术推广与服务。引导特岗农技人员积极宣传贯彻党的强农惠农政策，配合开展农业新品种、新技术的引进、试验、示范和推广，配合开展农作物病虫害预测与防控、农业生产投入品质量监管、农业灾害的应急处置和农业公共信息采集，配合开展农民教育培训和科技示范户培育工作。

　　（三）支持特岗农技人员实施农业推广项目。各有关单位要鼓励特岗农技人员申报农业技术研究或推广项目，帮助做好项目的咨询论证。各级各类推广培训项目要向特岗农技人员重点倾斜，优先支持。项目主管部门要指导特岗农技人员严格按照相关要求实施好项目，发挥好示范带动作用，扩大特岗农技人员的社会影响。各用人单位要提供项目实施的场地、设备和人员支持，为特岗农技人员实施好项目创造必要条件。

　　（四）支持特岗农技人员创办农业试验示范基地。鼓励特岗农技人员与现有科研教学推广单位试验基地、良种繁育场、示范农场、农业企业、农民专业合作社、种养大户等结合，围绕当地产业发展需求创办试验示范基地，开展新品种、新技术、新机具引进、试验、示范和技术培训工作。各级农业科研、教学和推广单位要协助做好关键技术引进，集成技术组装配套，加强培训、宣传和咨询服务，充分发挥基地的试验示范和辐射带动作用。

　　（五）支持特岗农技人员领办农民专业合作社。鼓励特岗农技人员根据农民多层次、多领域、多形式的服务需求，领办或以技术入股、技术承包等形式参办农民专业合作社，开展产前、产中和产后技术服务，提高农民进入市场的组织化程度。加强信息咨询、信贷融资、经营指导、宣传推介等方面服务，扶持农民专业合作社加快发展，使之成为引领农民参与市场竞争的现代农业经营组织。

　　（六）支持特岗农技人员创办专业服务组织。鼓励特岗农技人员发挥专业优势，创办种苗供应、病虫害专业化防治、农机作业与维修、测土施肥、沼气设备建造与维护、农业生产资料经营等服务组织，为农民提供专业化服务，推进农业生产服务市场化、产业化。各有关部门要加强督促与服务，促进专业服务组织规范服务行为，提高服务水平。

　　（七）支持特岗农技人员在涉农企业就业和创业。充分发挥企业就业主渠道作用，鼓励特岗农技人员到涉农企业就业和创业，担任技术骨干，开展供种、农资、管理、防治、销售等服务工作，发挥涉农企业在技术、产品、市场、营销、人才等方面的优势和辐射带动作用，将新品种、新机具、新技术、新方法引入农业生产和农民服务之中，加快调整农业生产结构，促进农业生产方式转变。

　　五、切实落实农技推广特岗计划保障措施

　　（一）加强对农技推广特岗计划工作的组织领导。各级农业、教育等部门要在当地党委和政府的统一领导下，切实履行职责，加强沟通协调，齐抓共管，形成合力。要研究制定农技推广特岗计划总体规划和年度计划，细化工作措施，扎实稳步推进。要建立工作目标责任制，明确任务分工，层层落实，责任到人。要加强调查研究，分析农技推广特岗计划实施过程中出现的新情况、新问题，研究提出解决问题的新思路、新办法。全国基层农业技术推广体系改革与建设示范县要率先启动农技推广特岗计划，探索模式，创造经验。各涉农高等学校要把实施农技推广特岗计划作为促进毕业生到基层就业的重要手段，强化宣传引导，组织毕业生积极参与农技推广特岗计划实施。

　　（二）建立健全对农技推广特岗计划的政策扶持。各聘用单位要按照相关规定，落实好特岗农技人员的薪资待遇，提供必要的工作与生活条件。各有关部门在实施相关项目的过程中，对符合条件的特岗农技人员予以重点扶持，积极吸纳特岗人员承担工作任务。各地要根据实际情况和发展需要，逐步加大对农技推广特岗计划的资金支持力度。对于符合相关政策规定条件的特岗农技人员，可以享受国家助学贷款代偿和学费补偿政策。要创新基层公益性农业技术推广队伍人员补充机制，县、乡农业技术推广机构岗位空缺时，应优先录用特岗农技人员。鼓励特岗农技人员继续学习深造，对符合相关条件需要继续攻读农业推广硕士专业学位的优秀特岗农技人员，相关部门和农业高等院校要制定扶持优惠政策，在同等条件下优先录取。

　　（三）加大农技推广特岗计划表彰宣传力度。各有关部门要积极创造条件支持特岗农技人员申报有关科研成果、荣誉称号和专业技术职称，在同等条件下给予优先评定。在农牧渔业丰收奖的评审中，要确定一定的比例用于奖励特岗农技人员。要深入总结各地实施农技推广特岗计划的好经验、好做法，培育和挖掘一批特岗农技人员优秀典型。充分利用广播、电视、报刊、网络等媒体，大力宣传在农业技术推广服务中做出突出贡献的特岗农技人员，在全社会努力营造支持特岗农技人员服务基层、创业富民的良好氛围。